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1、玻切手术正常价格：环首都地区将承接北京50万人养老

“深化京冀医疗合作，真正让老百姓看得上病、看得起病、看得好病。”日前，河北省卫生健康委副主任江建明接受本报记者专访时表示，五年来，京冀医疗合作项目已超过400项，并且探索出一批典型案例。未来京冀两地还将围绕共建共享机制，在环京津地区高标准建设一批护理医院和康养基地，在协同养老中实现双赢。

医疗合作成为常态

记者：河北在医疗服务领域与京津地区相比存在一定的短板。请问，京冀医院之间存在哪些方面的合作？

江建明：随着京津冀协同发展的不断推动，三地打破了“一亩三分地”思维，区域间的医疗卫生合作已经成为常态。现阶段，京冀医院之间的合作主要体现在以下方面——

第一，服务保障非首都功能疏解。围绕廊坊北三县、河北雄安新区、张家口冬奥会赛区等重点区域，京冀相应启动实施了北京—燕达、北京—张家口、京津冀雄等多个医疗卫生合作项目。比如，围绕京张冬奥会医疗保障，京冀两地开展了张家口赛区冬奥定点医院的遴选工作，建立起河北四线血液保障层级的保障机制，联合对奥运村周边地区开展了病媒生物、土源线虫、食品安全风险和生活饮用水水质卫生监测等工作。

第二，深化医疗卫生合作。五年来，区域间的医疗卫生合作成为一种常态。从合作质量看，由单一医务人员流动向机构合作迈进，从专家坐诊、科室协作、人员进修，扩展到共建共管、整体托管、专科联盟等机构深度合作方式。从合作数量看，河北400多家二级以上医疗卫生机构与京津开展了合作，合作项目突破500个，其中与北京合作项目400余个，与天津合作项目约100个。

第三，医疗服务同质化。两地医学影像和检验结果实现互认。截至2018年年底，三地共有296家医疗机构实现临床检验结果互认，155家医疗机构实现医学影像检查资料共享，检验结果和影像互认项目分别达到33项和20项。在这个过程中，河北医院的质控标准完全对标北京，这是对河北医院的高要求，提高了医院本身的诊疗水平。另外，结果互认也能够方便老百姓。患者可以拿着河北的检验结果去北京看病，避免了重复检查，节省了时间，降低了费用。下一步，我们计划建立检测结果数据库，让数据多跑腿，群众少跑腿。

第四，2018年京津冀三地探索开展了部分高值医用耗材的联合采购。在这种方式下，我们进一步掌握了与医用耗材生产公司的谈判议价主动权，三地都能以较低廉的价格购买。根据测算，每年可为三地公立医院节约耗材采购费用超过8亿元。

就近就医降费省时

记者：刚才您提到京冀医疗卫生合作不断深化，探索出共建共管、整体托管、专科联盟等深度合作方式，出现了一批成功典型。医疗合作最终还是要让百姓受益，请您从百姓获得感角度介绍一下京冀医疗合作的成果？

江建明：深化京冀医疗合作，让两地百姓得实惠，归根结底就是，畅通就医渠道让百姓看得上病，降低诊疗费用让百姓看得起病，提升诊疗能力和水平让百姓看得好病。

在看得上病方面，以河北燕达医院为例，北京朝阳医院负责技术、人才队伍等软件建设，河北燕达医院负责基础设施、医学装备等硬件建设，属于共建共管形式。该院作为河北首家北京医保定点医疗机构，在异地结算方面实现了政策突破。也就是说，北京市民在河北燕达医院就医，医保出院即报。特别是对于北京的老年人，在河北燕达医院就近就医更加方便快捷。目前，燕达医院与北京的合作已由最初的朝阳医院拓展至天坛医院、北京中医院和首都儿研所附属医院，还加入了同仁眼科专科联盟。

在看得起病方面，以北京天坛医院张家口脑科中心为例，张家口市第一医院加入北京天坛医院神经系统疾病专科联盟，属于专科联盟形式。同样一例内窥镜玻切手术，在北京约3万多元，在张家口仅需2万多元；普通脑瘤手术，在北京约需4万元至6万元，在张家口仅需2万多元。诊疗费用低，张家口百姓能够就地看得起病，还吸引了山西、内蒙古等地的患者。该中心运行三年来，累计减少进京就诊2.4万余人次，相对于北京的收费水平，可以为百姓节省费用近6亿元。

在看得好病方面，以保定市儿童医院为例，北京市儿童医院对该院人财物全面托管，属于全面托管形式。2018年保定市儿童医院成功救治首例非典型性溶血性尿毒综合症患儿，像这种情况如果发生在托管前，保定市所有的医疗机构都做不到。

对于河北百姓而言，家门口的医院也能有北京的大专家，大大提升了河北百姓的获得感。

协同养老实现双赢

记者：现在京冀医疗合作呈现哪些趋势？未来还将如何探索？

江建明：总的来看，医疗合作让京冀两地百姓都得到实惠，集中体现在“一多”和“一少”。“一多”就是北京人就近到河北看病养老的人越来越多。以燕达国际健康城为例，已入住的2000位老人中98%以上为京籍老人，排队等待入住1000人，有意向登记的近6000人。承德鹰手营子矿区的承德市第六医院与北京航天中心医院合作，未来将解决10万人的养老问题。“一少”就是河北患者到北京看病的人数在持续减少。数据统计显示，河北患者占北京出院人数比重由2013年的9.1%下降到2017年的7.9%，这也减轻了北京医疗机构的运行压力。

河北发挥空间优势与京津合作提升了自身发展能力，京津发挥业务优势在河北获得了更大发展空间。相关文件要求，在环首都区域建设一批高标准的护理医院和康养基地，这实际上就是要求河北逐渐承接北京的养老功能。

目前河北环首都5市，特别是与北京紧邻的14个县市正在谋划推进康养基地，每个基地规模在1万至3万人，那么未来总共将有30万至50万人到河北养老。环首都贫困带经过升级转型，改造成为与首都功能互补的健康养老区域，既推动了河北地方的发展，又让北京发展轻装上阵，最终有助于京津冀空间布局优化。

2、玻切手术正常价格，掌握这九个技巧

编者按：糖尿病性视网膜病变（DR）的并发症是工作年龄人群视力障碍的主要原因。治疗DR的非手术方法多种多样，包括全视网膜光凝（PRP）和抗VEGF治疗，而更持久的药物（包括基因治疗）也正在临床试验中。尽管如此，许多患者仍然需要手术治疗DR的并发症。

DR患者的后入路玻璃体切除术（PPV）适应证包括玻璃体出血、视网膜脱离和顽固性糖尿病性黄斑水肿。PPV也可能有益于新生血管性青光眼和纤维血管并发症（例如视网膜前膜）的患者。根据病例的复杂程度从简单到高级不等，而外科手术的目标则从恢复20/20视力到预防眼球萎缩有所不同。尽管手术适应证多样且病例大多复杂，外科医生仍可以遵循一些基本原则来确保手术成功。在本文中，Michael Klufas（MD）教授和M. Ali Khan（MD）教授与大家分享了九点经验技巧，以帮助大家优化DR患者的玻璃体视网膜手术效果。

Michael Klufas（MD）

美国Wills眼科医院

M. Ali Khan（MD）

美国Wills眼科医院

总 览

• 建立手术目标，包括评估视觉潜能。
• 单独使用玻切头分离和/或分割DR增殖膜可成功治疗许多病例。
• 在手术结束时，考虑将眼压降低至10至15 mm Hg，以避免眼压为25 mm Hg或更高时发生眼底出血。

术前注意事项

第一条：建立术后视力目标并确认知情同意

这可能是最重要的提示：请确保您和患者都准备好进行手术。确定手术目标，包括在术前检查（可能的话包括荧光素血管造影或OCT血管造影）的指导下评估视力预后。这对于确保患者对术后视力有切合实际的期望非常重要。对侧眼的视敏度和任何先前手术的并发症史也很重要。同样重要的是，确保患者了解如果全身性疾病仍无法控制，则必须进行多次外科手术。手术前对每个患者的糖尿病和DR尽可能进行更佳的控制，这对于手术成功至关重要。即使采用较好的干预措施，由于术中出血或局部缺血也可能导致视力下降，甚至不可逆转的失明。患者和外科医生必须了解和同意这种可能性，然后才能继续进行手术。

第二条：如果可能，进行PRP

当视网膜条件允许时，术前PRP对于具有高风险特征的重度或增殖性DR患者十分关键。与非活动性的纤维化斑块相比，新生血管叶和纤维血管膜通常更难于剥离，并且术中出血的可能性更大（图1）。一项研究发现，PPV术前PRP不完整是术后玻璃体出血的危险因素。此外，PRP还提供了一个可去除视网膜前玻璃体的区域。即使所有象限都不可见， 单个象限的PRP也会很有帮助。在某些情况下，PRP可能会稳定黄斑部外局部的牵拉性视网膜脱离（TRD），并避免了手术。术前PRP治疗还提供了在医师和患者之间形成和促进治疗的机会，这是护理的重要方面，尤其是对于需要长期和细致治疗过程的患者。

图1. 在接受糖尿病TRD修复的左眼中，术中来自新生血管的出血覆盖在黄斑上，导致黄斑部假膜形成

第三条：围手术期抗VEGF疗法可减少术中并发症

数项研究表明，围手术期抗VEGF治疗可减少糖尿病患者接受PPV术的手术时间，减少医源性裂孔并降低术中出血的风险。

围手术期使用抗VEGF疗法以前一直存在争议，特别是在TRD患者中，考虑到抗VEGF注射后TRD的突然进展或“紧缩”，因此我们推荐在手术前3-7天进行注射。这个时间间隔可能允许新生血管组织消退而无明显的纤维血管收缩。

术中注意事项

第四条：处理透明玻璃体

糖尿病患者PPV术的初始步骤通常包括从前到后的牵引力的去除以及去除后部玻璃体的附着。无论TRD处理看起来有多困难或无法操作，都可以通过严谨有组织的方法来获得成功（图2）。

图2. 一名47岁，患有黄斑累及的复杂TRD患者（A）接受了PPV、膜剥离、PRP和硅油填塞。术后三个月，视网膜附着、DR严重程度明显改善（B）。

去除玻璃体有很多好处，尽管它可能是年轻糖尿病患者（例如年龄小于40岁）中具有挑战性的TRD最困难的操作之一。在某些最初糖尿病性PPV术后玻璃体出血复发的情况下，尽管PRP完全，残留玻璃体的持续牵引可能会导致其他部位新生血管的牵引。

另外，去除玻璃体可以建立正确的手术平面，这有助于去除纤维血管膜。但是在某些情况下，玻璃体可能会紧密地附着在视网膜周边，因此手术者可能无法在初次手术中安全地完全切除。

第五条：选择正确的手术器械

23、25或27G带阀套管器械已成为糖尿病PPV术的标准使用器械。带阀套管创建了一个封闭的系统，可以实现良好的IOP眼压控制，从而减少了器械更换过程中的出血。

多家制造商提供各种规格的器械用于糖尿病PPV，包括剪刀（水平、垂直或气动），带尖的导光纤维，眼内镊子诸如Maxgrip或ILM型镊子，以及用于双手剥膜的枝形吊灯光源技术。了解手术设备和可用的器械是在手术前进行的重要事项。

选择玻切头时需要考虑几个因素，更大的23G可以提供更高的刚性，更容易、快速地清除分散的出血，并可以更好地去除周边凝胶状的玻璃体。较小规格的器械，尤其是玻璃体切割头，可以更精确地剥膜并减少医源性裂孔。小口径和倾斜的切割头也将切割口放置在更靠近仪器末端的位置，这样可以更好地进入膜和潜在的空间。

鉴于玻璃体切割头的小口径和改进的流体技术，仅使用切割头来剥离和/或分割糖尿病增殖膜就可以成功地处理许多病例。所以在转向双手技术之前，请考虑切换到27G玻切头切割。

由于不同规格的仪器提供不同的好处，因此在某些情况下，混合PPV（使用带阀套管和多规格器械）可能是有用的。混合PPV使外科医生可以充分利用整套工具。

第六条：注意术中止血

手术医师必须在早期及在整个手术过程中控制出血。长时间且不受控制的出血会掩盖出血的源头，并且随着血液凝结形成假膜，导致剥离膜的困难增加。眼压升高可能会有所帮助，但是您必须使用电凝法或长时间的激光治疗来解决潜在的出血根源。眼压高时间过长会导致角膜过早水肿，局部缺血恶化和视神经病变。在手术结束时，考虑将眼内压力降低至10至15 mm Hg，以避免眼压为25 mm Hg或更高时发生出血。另外，缝合巩膜切口密闭，以减少术后眼压低导致出血的可能性。

第七条：改善手术视野清晰度

术中视野是至关重要的，尤其是在需要广泛剥膜和较长手术时间的病例中。糖尿病患者的角膜上皮较脆弱，羟丙基甲基纤维素制剂中的苯扎氯铵具有角膜毒性。考虑使用其他粘弹剂，例如Ocucoat（Bausch Lomb），Genteal（Alcon）或Refresh gel（Allergan）。在有晶状体眼的患者中，在平衡盐溶液中添加右旋葡萄糖有助于减少术中晶状体混浊。其实对于白内障严重的患者，最好考虑联合白内障摘除术，以便为PPV提供清晰的视野。

最后，玻璃体内注射曲安奈德可以帮助辨认玻璃体。有报道糖尿病患者已有玻璃体劈裂，进一步强调反复使用曲安奈德染色的必要性。

第八条：识别并处理视网膜裂孔

识别并处理所有视网膜裂孔至关重要，尤其是在合并TRD /孔源性视网膜脱离的眼睛中，或在玻璃体切割术中形成医源性裂孔时。确保剥离视网膜裂孔周围所有的纤维血管组织，以达到视网膜复位解剖学上的成功。考虑使用更长效的填充剂，例如C3F8气体或硅油。

第九条：改日再战

视情况而定，尝试一次完成所有任务可能并不总是最好的选择。优先清除混浊的屈光介质，解除黄斑和视神经的从前到后的牵引力，以及完成视网膜PRP。在DR晚期，分阶段进行多次手术可能是最好的方法。

忠 告

每位眼外科医生都有成为糖尿病PPV手术冠军的潜力。请遵循以下首字母缩写以取得成功：

清晰的视野（C） 完整清除玻璃体（H） 术前使用抗VEGF治疗（A）

多种外科手术技术（M） 完成视网膜PRP（P）

参考文献：

https://retinatoday.com/articles/2021-jan-feb/diabetic-vitrectomy-pearls-for-the-vitreoretinal-fellow?c4src=issue:feed#images-1

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