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1、评估肾功能还在看肌酐？专家说这个指标可能更准确

仅供医学专业人士阅读参考

准确评估肾功能，干货在这里！

肾小球滤过率（GFR）是肾脏病诊疗中最关键的指标之一，实践中如何选择最佳的GFR测量方式？来自梅奥医学中心的John C Lieske教授在本年度美国肾脏病学会（ASN）年会中就此进行了干货分享。

图1.分享主题

为什么要评估肾功能？

众所周知，肾脏每天过滤约100L血液，输出1-3L尿液，因此临床实践中必须通过量化的指标观测肾功能的变化，以筛查疾病、监测疾病、指导治疗（药物调整、肾脏替代治疗时机决策）及记录健康肾功能（评估对肾脏高风险的治疗）等。目前，临床有2种评估GFR的方法：

• 间接以常用生物标志物水平，包括血清肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、胱抑素C（CysC）、估算GFR（eGFR）

  
  

• 直接以外源性标志物碘锐特、碘海醇的清除率测量GFR（mGFR）

除此以外，还可以通过测量尿蛋白、尿白蛋白、尿红细胞、管型、pH值、肾脏结构影像以及一些新兴的生物标志物评估肾功能。而在这些指标当中，肌酐作为肌肉代谢的产物（可由横纹肌溶解等疾病或肌肉量影响）最终被肾小球滤过清除，因此SCr水平可以反映GFR。

然而，除了上文提到的因素，年龄、性别和体型也都可以影响SCr，并且小部分肌酐由分泌而来，因此根据SCr估算的GFR并不是完全准确。一般而言，SCr越高，GFR就越低，但是在实践观察中发现这种关联程度变异非常大，如当SCr为1.2mg/dL（106μmol/L）时，不同的观察对象GFR可存在30单位到130单位之广的离散（图2右），因此找到一个准确评估肾功能的指标十分重要。

图2.不同受试者mGFR与SCr的实际关联分布（CKD：慢性肾脏病；KR：肾移植；OOR：其他器官移植；pDo：潜在肾源）

人们发现一种13kDa分子量的物质——CysC，可以自由地在肾脏中代谢和过滤，并且比SCr受到年龄、性别、体型甚至香烟暴露量的影响更小，其与GFR的关联程度更紧密、离散程度更低，以此评估肾功能优于SCr（图2左）。

由于mGFR需要一定的设施和条件才可以实行（时间/经济成本较高、需专业培训的看护、需排空膀胱、患者不对显影剂过敏等），甚至梅奥医学中心也仅有13%-44%的患者经过碘制剂评估mGFR。而计算eGFR的生物标志物更易测量，因此实践中常用eGFR反映肾功能。

评估GFR的方法有哪些？

eGFR的计算依赖于一些精心归纳的公式，最常用的包括肾脏病饮食改良研究公式（MDRD）和慢性肾脏病学流行病学协作研究提出的CKD-EPI Cr、CKD-EPI CysC、CKD-EPI Cr+CysC等，这些公式对于不同的群体偏倚程度均不同，如需要使用肌酐得出eGFR的公式更适合用于器官移植患者、CysC评估的eGFR更适合正常捐献者，2种指标共同评估的eGFR无论对于CKD、KR、OOR和pDo受试者而言偏倚几乎相当（图3）。

最新的研究表明，2021版本的CKD-EPI Cr+CysC（即2012该版本舍弃种族参数）eGFR方程更准确，其基于不同年龄和性别计算出的更能反映实际情况^[1]。

图3.不同属性受试者采用不同公式得到eGFR与实际的偏倚程度

问题来了，mGFR和eGFR以及不同eGFR的应用场景有什么差别？

如何选择合适的评估方法？

当患者年龄和体型比较极端、严重营养不良或肥胖、罹患骨骼肌疾病、截瘫或四肢瘫痪以及素食时，更适合直接测量mGFR。此外，当实践中必须使用肾毒性药物时或评估捐献肾源是否合格时（须准确知道GFR＞60mL/min时），也更适合直接测量mGFR。

根据梅奥医学中心的队列数据（图4）^[2]，无论哪一种计算公式都并不能完美适用于所有人，因此择取eGFR计算公式时需要根据患者本身情况酌情而定。

图4.不同eGFR计算公式的偏倚差异

临床上有一个所谓的肾功能“金标准”，即菊粉清除试验。菊糖是一种外源性植物多糖，在体内不参加代谢，能自由通过肾小球，全部经肾小球滤过，肾小管不分泌也不重吸收，其无活性因此不影响肾功能，是测定肾小球滤过功能的理想物质，可准确反映GFR。

须注意的是：肾小管功能障碍时，菊糖可向肾小管逆行扩散而影响GFR；糖尿病患者不适宜此方法；菊粉试验需要持续静脉输注——虽然菊粉号称无不良反应，但是这些注意事项也限制了这一方法的应用场景。

有试验指出，不同的显影剂排泄速率也并非一致，实践中须注意到这一差异（图5）^[3]。

图5.不同显影剂清除率与SCr清除率的偏倚

而CCr在不同受试者群体中也存在不同程度高估mGFR的情况^[4]，因此CCr也并不是对所有人都是肾功能完美评估工具。此外，有研究发现当患者无法进行静脉碘显影剂评估肾功能时，可以口服西咪替丁后使用CCr替代碘剂型评估mGFR，其差异仅为0.6%^[5]。

Lieske教授指出，在mGFR测量方法中，可以大概认为血清碘海醇、服用西咪替丁后CCr和肾脏碘海醇清除率反映的GFR相当。而有研究在超过60天随访中重复测量GFR后发现：肾脏碘海醇清除率评估的mGFR变异系数大致与eGFR相当；基于CysC的eGFR变异系数比基于肌酐的eGFR更大；CCr的变异系数最大；而不同的GFR评估方法在预测肾功能恶化的风险时作用也不尽相同（图6）^[6]。

图6. CKD危险因素与GFR下降百分比的相关性（*代表有差异，无*代表相似）

总结

许多因素可以影响血清生物标志物、eGFR和mGFR之间的关系，包括：是否器官移植、CKD、患者的体型、肌肉量等。同时，全面认知方程、潜在偏差和待评估的患者十分重要，尤其对于肾科医生而言。

尽管现在已经有容易测量GFR的方法，但人们还在不断探索能更好反映肾功能的生物标志物。在常规的临床方法中，碘海醇的血浆消除率最接近菊粉清除率，而测试前使用西咪替丁可能会使得CCr成为可行的GFR评估替代方案。

无论是何种GFR评估方法，受过专业训练的工作人员对于准确测量mGFR非常重要，而近年来一些新的GFR测量方法也开始走入人们视野，如能够在床边快速测定mGFR可视荧光注射法（VFI）等^[7]，期待新方法在未来可以丰富肾功能评估的手段。

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